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反酸、燒心、胸痛...？——胃食管反流病相關問題，一文打盡

胃、十二指腸內容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁中的非結合膽鹽和胰酶）反流至食管，引起不適癥狀（稱非糜爛性胃食管反流病），或食管黏膜破損（稱反流性食管炎），統稱胃食管反流病。它由于纏綿難治，許多人深受困擾。

本文就讀者朋友在后臺留言咨詢的相關問題，匯總如下。

1．何謂胃食管反流病？它是食管病還是胃病？

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胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，簡稱GERD，是指胃、十二指腸內容物反流至食管，引起相應的食管癥狀和（或）并發癥的一種疾病，其典型癥狀是燒心和反流、胸痛，反流可造成食管損傷，表現為糜爛性食管炎（即反流性食管炎）；

胃食管反流也可引起咽喉、氣道等食管以外的組織損傷。

它是一種食管疾病。

胃食管反流病包括反流性食管炎和非糜爛性反流病、Barrett食管三種類型。

2．胃食管反流病是少見病嗎？

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GERD是一種常見病，全球不同地方的患病率不同。據報道，西方國家中GERD患者約占人口的7%～15%、反流性食管炎占人口的3%～4%。亞洲患病率比較低。中國北京和上海的調查顯示GERD患病率為5.77%。

3．為什么會得胃食管反流病？

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GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。正常人存在防止胃內容物反流入食管，并能及時清除這些反流物的抗反流機制。其中位于食管與胃連接部的下食管括約肌在抗反流中起到了閥門樣的作用，食管體部的有效收縮是清除反流物的關鍵。

當食管下括約肌壓力降低和過度出現一過性食管下括約肌松弛、食管壁有效蠕動和清除功能下降、胃排空延緩以及十二指腸逆蠕動增加，就容易出現胃食管反流，上消化道粘膜屏障功能減弱是出現食管糜爛性炎癥的原因之一。

過多的胃內容物（主要是胃酸）反流入食管可引起食管粘膜損傷，反流的膽汁和消化酶也會損傷食管粘膜。

4．哪些人容易得胃食管反流病？

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發病的危險因素包括：年齡、性別、吸煙、體質指數增加、過度飲酒、服用非甾體類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病及有家族史等。

如抽煙、喝酒、大量飲咖啡、濃茶和巧克力、肥胖、飲食過飽、過度食用辛辣酸甜等刺激性食物、長期便秘、某些藥物刺激、精神因素、體位如身體屈曲、彎腰、頭低位、仰臥等姿勢時、腹帶加壓、季節氣候因素等都會加重食管反流。

1、中老年人：目前普遍認為，胃食管反流病的發病隨年齡的增長而增加，40-60歲為發病高峰年齡。國內調查顯示，30歲以上者的反流癥狀發生率明顯高于30歲以下者；1997年臺灣進行的研究發現，反流性食管炎的發生隨著年齡的增長而增加，在60歲和70歲達到高峰。

2、男性：多數報道認為，反流性食管炎患者中，男性患者顯著多于女性。調查顯示其男女發病率之比為2.4：1。

3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要癥狀發生的中度危險因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的現象。在對西班牙全國人口中隨機抽取的2500名40-79歲的被調查者進行電話訪問后發現，短期（1年）內的體質量增加與該病癥狀顯著相關，體質量增加越多，越易出現反流、燒心等癥狀。

4、吸煙：經常吸煙是胃食管反流病的危險因素。1997年臺灣曾進行一項研究，對455名有上消化道癥狀的患者進行內鏡檢查，檢出50例反流性食管炎患者，其中50％的人吸煙，平均20支/天。

5、飲酒：很多研究發現，飲酒與胃食管反流病顯著相關。調查發現，每周飲酒7次以上與頻繁的反流癥狀相關，大量飲酒與有癥狀的胃食管反流病相關。

6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的關系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發一過性下食管括約肌松弛。患者隨年齡增加（尤其是50歲以上），膈食管韌帶萎縮、松弛發生食管裂孔疝。長期腹腔內壓增高是誘發食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及劇烈咳嗽等。

7、精神因素：研究顯示，有沉重生活壓力的人易患本病。而另一項研究也發現，勞累、精神緊張、生氣都與癥狀性胃食管反流病的患病關系較大，提示心理壓力可能會是其危險因素。

5．胃食管反流病有哪些表現？

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GERD典型的癥狀是燒心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困難、吞咽痛，不典型的癥狀包括上腹痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感等，還可有食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。

燒心是指胸骨后燒灼感。反流是指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺，可以是反酸。

6．哪些癥狀為胃食管反流病的“報警”癥狀？

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GERD的某些癥狀與食管和食管鄰近器官的器質性疾病難以鑒別，當患者出現以下“報警”癥狀時，應積極進行相應檢查，排除器質性疾病。

這些“報警”癥狀包括：

進行性吞咽困難、吞咽痛、

體重減輕、貧血、嘔血和（或）黑便。

對有食管癌和（或）胃癌家族史者、食管癌和胃癌高發區患者、年齡﹥40歲患者也應積極進行檢查以明確排除腫瘤。

7．胃食管反流會引起那些后果？

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GERD除引起患者食管癥狀外，可引起糜爛性食管炎(erosive esophagitis， EE)，后者可合并上消化道出血、食管潰瘍、食管狹窄，Barrett食管有可能發展為食管腺癌。

胃食管反流還與慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘綜合征、齲牙癥等有關。

目前對胃食管反流是否與鼻竇炎、特發性肺纖維化和復發性中耳炎有關尚有爭議。

8．怎樣診斷胃食管反流病？

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胃食管反流病可根據GERD 癥狀群作出診斷。

①有典型的燒心和反流癥狀，又無幽門梗阻或消化道梗阻證據，臨床上可考慮GERD的診斷。

②有食管外癥狀，同時有反流癥狀，也可考慮GERD的診斷，食管外癥狀可能為反流所致。

③反流癥狀不典型，或僅有食管外癥狀，而無典型的燒心和反流癥狀，臨床上不能診斷GERD，需進一步檢查明確GERD的診斷以及是否存在反流性食管炎。

9．胃食管反流病必須接受胃鏡檢查嗎？

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臨床上從GERD的癥狀很難判斷是否有食管炎以及食管炎的輕重程度，GERD的某些癥狀（如吞咽困難、吞咽痛）難以與食管或鄰近器官的其他器質性疾病鑒別，加之我國是食管癌、胃癌的高發地區，因此，對于擬診GERD的患者最好能進行胃鏡檢查，特別是對癥狀頻繁、程度重的患者；

對年齡>40歲、癥狀不典型、伴有報警癥狀、有食管癌/胃癌腫瘤家族史者應積極進行胃鏡檢查；

對顧慮較大或要求胃鏡檢查患者要及時安排檢查。

胃鏡檢查可以明確有無食管炎和食管炎的嚴重程度、有無食管裂孔疝，明確排除上消化道腫瘤等疾病。

對不愿意接受胃鏡檢查或不能耐受/配合胃鏡檢查的患者，可進行上消化道鋇餐造影檢查。鋇餐造影對食管裂孔疝和反流的觀察較胃鏡更準確。

10．胃食管反流病常用的檢查方法有哪些？

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有很多方法可以幫助臨床醫生判斷患者是否存在胃食管反流。

（1）24小時食管pH監測，主要監測酸反流；

（2）食管膽紅素監測，主要監測堿反流；

（3）食管測壓：不直接反映胃食管反流，但能檢測與反流相關的食管動力異常，幫助食管pH電極、膽紅素電極定位；

（4） X線及核素檢查：對于GERD的診斷敏感性不高，在檢查過程中有反流發生亦不具有特異性，因此很少用于GERD的診斷。

（5）無線食管pH測定，通過胃鏡將監測電極膠囊用鈦夾放置于食管下段，可以延長酸反流監測的時間。

（6）腔內阻抗技術，可監測出所有的反流事件，明確反流物的性質(氣體、液體或氣體液體混合物)。

后二種檢查屬于新的檢測技術，尚未在臨床普遍應用。

11．何謂糜爛性食管炎？是如何分級的？

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糜爛性食管炎系指由于胃內容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等改變，胃鏡下見在胃食管連接部或以上食管粘膜粘膜破損，即糜爛，也可出現潰瘍。需注意的是，在糜爛性食管炎患者，粘膜破損的存在可以是間歇性的。

目前，糜爛性食管炎常采用洛杉磯分級，根據胃鏡下所見食管粘膜的損害程度分為：

• 正常，食管粘膜沒有破損；

• Ａ級—一個或一個以上食管粘膜破損，長徑不超過5mm；

• Ｂ級— 一個或一個以上食管粘膜破損，至少1處﹥5mm，且互不融合；

• Ｃ級— 粘膜破損有融合，但﹤75%的食管周徑；

• D級— 粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。

內鏡下反流性食管炎的洛杉磯分類

12．何謂NERD？

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NERD是指非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease），患者存在典型的反流癥狀，但胃鏡下未見食管粘膜破損及Barrett食管，如進一步進行反流相關檢查可發現明確的反流證據。

臨床上，當患者以燒心癥狀為主訴時,如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內鏡檢查未見食管黏膜破損時,可做出NERD的診斷。

13．如何評價PPI試驗在胃食管反流病診斷中的價值？

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對有典型反流癥狀的患者，如無警報癥狀，臨床上可考慮為GERD，可給予質子泵抑制劑（PPI）治療，采用標準劑量，每天2次，用藥時間1-2周，GERD患者服藥后3-7天，癥狀可迅速緩解。此即PPI試驗。PPI試驗治療有效并不排除內鏡檢查的可能。對年齡＞40歲，有警報癥狀者，應首先作胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。

14．胃食管反流病應如何治療？

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GERD的治療目標是：

緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質量，預防復發和并發癥。治療包括初始與維持治療兩個階段，初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎。

抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施。質子泵抑制劑是最有效的藥物。質子泵抑制劑通過抑制胃粘膜壁細胞的質子泵從而阻止胃酸的分泌來發揮作用目前質子泵抑制劑包括：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。

標準劑量的質子泵抑制劑（通常為一片/粒）可使多數患者的燒心癥狀在5天內緩解。

部分患者癥狀/食管炎嚴重、癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種質子泵抑制劑。治療療程為8－12周，質子泵抑制劑對糜爛性食管炎的愈合率為80－90％。

H2受體拮抗劑（H2RA）僅適用于輕至中度GERD治療，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，對糜爛性食管炎愈合率為50%～60%。

GERD的治療中，抑酸治療效果不佳時，考慮聯合應用促動力藥物，如多藩立酮（嗎丁林）、莫沙必利等，特別是對伴有胃排空延遲的患者。

15.胃食管反流病能治好嗎？

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胃食管反流病時一種慢性難治性疾病，其主要發病機理是胃食管動力障礙（食管下括約肌一過性松弛）。

針對本病病因而言，目前尚無一種理想的治療藥物，關鍵是患者要堅持長期治療。

針對食管下括約肌一過性松弛，可采取巴氯芬治療，但由于巴氯芬存在一些副作用，因此臨床上患者很難接受。

胃食管反流病目前仍以藥物治療為主，針對本病發病機理，一般應用抑酸劑、黏膜保護劑及促動力劑等3類藥物。通過藥物治療可以有效地修復破損的食管黏膜，緩解臨床癥狀。

在應用藥物治療取得明顯療效（基本控制反流癥狀）后，繼續治療時間還該堅持多久，目前尚無一致的專家共識，但如在取得療效后過早停藥，則病情很容易在短期內復發。

因此，一般認為患者服用藥物的最短療程為8周，病情緩解后由醫生判斷是否需要維持治療，以防止復發。

如果反流癥狀已完全控制或消失，而且通過胃鏡復查食管黏膜炎癥改變也已修復，則患者可通過改變飲食習慣、控制某些飲食、控制煙酒、減肥、睡覺時抬高床頭等調整生活方式的措施來防治本病，許多輕癥患者由此即可獲得癥狀控制，不一定需要特殊的藥物治療。

此后如癥狀復發，患者應重新開始服用藥物，采用按需治療的方法，或間斷服用藥物，采用按需治療的方法治療本病。
　

胃食管反流病除藥物治療外，必要時還可手術治療。

16．怎樣預防胃食管反流病復發？

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GERD是一種慢性疾病，需采取維持治療防止復發。目前維持治療的方法有3種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。

• 原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用質子泵抑制劑，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發。

• 間歇治療：質子泵抑制劑劑量不變，但延長用藥間隔時間，最常用的方法是隔日療法或3日1次。

• 按需治療：僅在出現癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫師指導下，由患者自己根據癥狀控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用較低。

17．改變不良的生活方式對治療有何幫助？

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改變生活方式是治療GERD的基礎治療方法， 包括減輕體重、戒煙酒、睡前3小時不再進食、抬高床頭、避免緊身衣物，避免飲食過飽以及避免進食可加重GERD癥狀的食物和飲料( 如辛辣食物、脂肪飲食、薄荷、巧克力、洋蔥、柑橘汁和碳酸飲料)，避免應用降低LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。

雖然這些改變對多數患者并不足以緩解癥狀，但能減少藥物的使用量。

18．內鏡下治療或外科手術治療胃食管反流病真是一勞永逸嗎？

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短期初步研究提示,內鏡下治療可以改善GERD癥狀評分,提高患者滿意度及生活質量,并可減少質子泵抑制劑用量。但尚缺乏遠期療效、患者的可接受性和安全性、緩解GERD不典型癥狀是否有效等方面的資料。內鏡治療有一些少見但嚴重的并發癥(包括穿孔、死亡等)。

抗反流手術在緩解癥狀及愈合食管炎方面與藥物治療療效相當。但手術并發癥和死亡率與外科醫生的經驗及技術水平密切相關。

有相當一部分患者(11%~60%)術后仍需規則用藥。因此，GERD患者內鏡下治療和外科手術應綜合考慮后再慎重做出決定。

19．什么是Barrett食管？會癌變嗎？

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Barrett食管是指胃食管連接處近端的食管鱗狀上皮部分被化生的柱狀上皮代替。Barrett食管本身通常不引起癥狀，臨床表現主要為GERD癥狀，如燒心、反流、胸骨后痛和吞咽困難等。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，有腸上皮化生的長段BE是食管腺癌的重要危險因素。

20．Barrett食管應如何治療和監測？

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對于伴有糜爛性食管炎及反流癥狀Barrett食管患者，可采用大劑量質子泵抑制劑治療。對Barrett食管患者可定期行內鏡檢查，目的是早期發現異型增生和癌變。

內鏡檢查間隔時間應根據異型增生程度而定：

無異型增生者每2年復查1次內鏡，如2次復查未檢出異型增生和癌變，可酌情放寬隨訪間隔；

對伴有輕度異型增生者，第1年內每6個月復查1次內鏡，如異型增生無進展，以后每年復查1次；

對重度異型增生者建議行內鏡下粘膜切除或手術治療，并密切監測隨訪。

21．何謂食管裂孔疝？食管裂孔疝與糜爛性食管炎有關系嗎？

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在人體胸腔和腹腔之間有塊肌肉，解剖學稱它為“橫膈”，它的中央有一個“裂孔”，由于食管要穿過此裂孔下行與胃連接，故稱“食管裂孔”。此裂孔松弛增寬，胃的一部分可經橫膈的食管裂孔持久或反復地進入胸腔而形成的疝，稱之為“食管裂孔疝”。

食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發一過性下食管括約肌松弛，并降低食管對酸的清除，故食管裂孔疝可引起GERD。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的糜爛性食管炎。

22．為什么老年人易患食管裂孔疝？

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食管裂孔疝患病率隨年齡增加，40歲以下人群的患病率低于9%，50歲以上人群的患病率上升至38%，而70歲以上人群則可達70%。

這可能是因為隨著年齡增長構成食管裂孔的肌肉組織及膈食管膜彈力組織萎縮和彈性減退，致裂孔松弛而增寬，同時固定食管的有關韌帶松弛，其固定食管的能力減退，使食管在腹壓增高時容易滑入胸腔。故老年人易患食管裂孔疝。

23．長期用藥需要注意哪些問題？

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應警惕長期服用抑酸劑帶來的不良反應，如降低鈣吸收，引起骨質疏松和脆性骨折，維生素B12和維生素C吸收障礙。

RE患者抑酸治療為主，且強度和時間超過消化性潰瘍，促動力劑不能起到治療作用。

多潘立酮（嗎丁啉）可能引起心臟相關風險，建議限制使用。老年患者有惡心嘔吐可先選擇其他促動力藥物。

食管外反流表現，如夜間哮喘可診斷性晚間抑酸劑治療，觀察療效；慢性咽炎則需要至少抑酸治療3～6月方能見效，要充分考慮長期抑酸劑治療的不良反應。

幽門螺桿菌（Hp）感染對GERD癥狀嚴重性、是否復發及療效無影響。考慮到長期服用抑酸藥物可能增加胃體萎縮發生的風險，進而增加胃癌發生的風險，中華醫學會消化病學分會Hp學組建議根除Hp治療。

24.平時生活應注意哪些問題？

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反流性食管炎主要是由于胃內容物反流入食管，刺激食管粘膜而引起的炎癥。此病為慢性反復性疾病，需要通過培養良好的生活習慣及規律的治療，才能得到病情的改善。

• 應避免精神刺激，少食多餐，低脂肪、清淡飲食，避免刺激性食物；

• 不宜吃的過飽，特別是晚餐；

• 睡前3小時不再吃東西；

• 忌煙、酒和咖啡；

• 餐后不要立即躺平，睡眠時應把床頭抬高10-15cm（注意不是枕頭抬高），以減少胃酸反流的機會。

• 不穿過于緊身的衣服，腰帶不要扎得太緊。

• 許多患者通過消除日常生活中誘發反流的因素可以使癥狀得到大幅度改善，當然，生活方式改變通常還需與藥物治療相結合。然而在少數病例中，如上方法無效時，可借助內鏡治療或者外科手術來緩解癥狀。