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ECCO 共識：炎癥性腸病與惡性腫瘤的關系

消化科醫生發現越來越多的炎癥性腸病（IBD）患者合并癌癥，目前，歐洲尚無相關指南闡述IBD 與癌癥發生的關系，為此，歐洲克羅恩病與結腸炎組織（ECCO）指南委員會就此進行討論并形成相關共識，發表于JCC 雜志上。

IBD 與實體腫瘤的關系

1. 結直腸癌（CRC）

觀點2A：

IBD 患者 CRC 發生風險上升（1 級），潰瘍性結腸炎（UC）CRC 發病率與病變范圍、病程、CRC 家族史、是否合并原發性硬化性膽管炎（PSC）有關（1 級）。在過去 5 年里，IBD 患者 CRC 的發生率無顯著下降，但死于 CRC 的比例有所下降（1 級）。

觀點2B：

伴異型增生，特別是重度異型增生的UC 患者 CRC 發生風險最高（3 級）；推薦對 IBD 患者進行內鏡監測及根據患者的危險因素進行個體化治療（1級）；結直腸切除術能阻止CRC 發生，但不能減少肛管、直腸袖口及儲袋部位發生惡性腫瘤風險。

觀點2C：

IBD 患者診斷 CRC 的平均年齡低于非 IBD 患者。IBD 患者總生存率與年齡、合并癥、腫瘤分期有關（3級）。

2. 肛管、瘺及回腸儲袋惡性腫瘤

觀點2D：

CD 患者可出現肛周或腸皮膚瘺管的腺癌，但較罕見（1 級）。病程長且持續存在慢性瘺道的CD 患者，特別是年輕女性，是瘺管惡變的危險因素（2級）。

觀點2E：

慢性活動性肛瘺患者在診斷惡性腫瘤時，常處于進展期（3級）。推薦對慢性持續性肛瘺的患者進行定期隨訪監測，尤其當患者出現癥狀改變（如新發疼痛）（5 級）。目前，監測的最佳頻率及形式尚未確定（5 級）。

3. 儲袋

觀點2F：

UC 患者行回腸儲袋肛管吻合術后發生腫瘤的風險較低。術前被診斷為結直腸異型增生或腫瘤是儲袋發生異型增生或腺癌的危險因素（1 級）。

4. 類癌

IBD 患者罕見發生類癌，且無確信證據表明兩者相關。通常，類癌無明顯癥狀，幾乎都在IBD 患者手術后偶然發現，目前缺乏具有明確診斷價值的篩查試驗。

5. 小腸腫瘤

觀點2G：

累及小腸的CD 患者小腸異型增生的發生率升高（1 級）。CD 患者小腸最常發生的腫瘤為腺癌（3 級），通常出現在發生炎癥的腸段（5 級）。

觀點2H：

CD 患者長期腸道狹窄是小腸癌發生的危險因素（4 級）。

觀點2I：

腸道狹窄在一段較長緩解期后突然出現癥狀或對藥物治療效果差的狹窄需考慮是否存在小腸腫瘤可能（5級）。

6. 膽管癌

觀點2L：

IBD（特別是 UC）患者膽管癌發生率高于一般人群（2 級），高出的風險主要由PSC 與膽管癌之間的關系造成。

7. 胃腸道間質瘤（GIST）

目前僅有幾例IBD 患者合并GIST 的相關病例報道，無確切證據表明IBD 與GIST 之間存在聯系。

8. 腸外腫瘤

觀點2M：

IBD 患者腸外腫瘤的發生率與一般人群相比，無明顯上升（1級）。然而，根據部位劃分，CD患者上消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌及非黑色素瘤皮膚癌的發生風險更高（1級），UC 患者發生肝膽管腫瘤及白血病的風險更高（1級）。

IBD 與血液系統腫瘤

1. 流行病學

觀點3A：

IBD 患者血液系統惡性腫瘤發生風險增高。與一般人群相比，UC患者更易罹患白血病，而CD 患者則更易并發淋巴瘤，特別是非霍奇金淋巴瘤（1級）。

2. 與 IBD 相關的危險因素

觀點3B：

IBD 發病年齡早、男性及年齡 >65歲是 IBD 患者發生血液系統惡性腫瘤的危險因素。

3. 臨床癥狀及診斷

IBD 患者如出現持續性血液系統異常，且對治療無反應，或不能解釋的發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大等需警惕血液系統惡性腫瘤，應對患者進行全面檢查并請血液科會診（3級）。

4. 預防及降低風險

研究表明，使用免疫調節劑的患者發生血液系統腫瘤的風險增高，對于需要長期治療的年輕男性應盡量避免聯合使用免疫抑制劑，或采用甲氨喋呤代替硫唑嘌呤。此外，定期進行EB 病毒（EBV）監測及控制腸道炎癥也能降低血液系統疾病發生風險。

5. 治療及預后

IBD 合并血液系統腫瘤患者的治療及預后與非IBD 患者無異。CD患者如出現節外復發的霍奇金淋巴瘤，行自體外周血干細胞移植后，兩種疾病均能獲得完全緩解。

IBD 與皮膚腫瘤

1. 流行病學

觀點4A：

目前尚不明確IBD 是否為黑色素瘤的獨立危險因素（2級），但它增加非黑色素瘤皮膚癌發病風險（2級），其中鱗癌和基底細胞癌最常見。高齡是非黑色素瘤皮膚癌發生的危險因素。

2. IBD 特異性危險因素

吸煙是CD 和皮膚惡性腫瘤（特別是鱗癌）的危險因素，其能增加CD 患者非黑色素瘤皮膚癌的風險，但降低肢端黑色素瘤風險。通常認為，硫唑嘌呤增加非黑色素瘤皮膚癌的風險，生物制劑增加黑色素瘤風險，后者可能與光敏性增加有關。此外，日光照射及基因也與皮膚腫瘤發生相關。

3. 診斷及治療

IBD 患者與非 IBD 患者惡性腫瘤的臨床表現及診斷類似，目前無早期發現皮膚腫瘤的方法，推薦對IBD 患者，特別是采用免疫抑制劑的老年患者每年進行皮膚篩查。同時，教導患者如何識別皮膚改變，皮膚篩查不僅僅由皮膚科醫生執行，甚至應包括全科醫生和消化科醫生。

4. 預防及降低風險

IBD 患者，特別是使用免疫抑制劑者，應避免長時間陽光照射，并進行防曬霜保護。IBD患者皮膚惡性腫瘤治愈后仍有復發風險，應定期隨訪，在這類人群中，應當避免聯合應用免疫抑制劑。

IBD 治療相關的惡性腫瘤

1. 總的風險評估

觀點5A：

接受硫唑嘌呤治療的IBD 患者發生腫瘤的風險上升（3級），目前尚無證據表明單獨接受抗TNF 制劑患者的總癌癥發生率是上升的。 

2. 血液系統惡性腫瘤

觀點5B：

接受硫唑嘌呤治療的IBD 患者發生淋巴瘤的風險上升（1級），停藥后可逆轉（3級）。單獨接受抗TNF 制劑與淋巴瘤發生風險關系尚不明確。

觀點5C：

接受硫唑嘌呤治療的成人IBD 患者不可避免地將出現慢性潛伏性EBV 再激活，從而進展為類移植術后淋巴瘤（5級）。

觀點5D：

由于EBV 陽性患者可能出現單核細胞增多癥并繼發淋巴瘤，對于年輕男性IBD 患者而言，只考慮對EBV 血清學陰性者給予硫唑嘌呤治療（5級）。

觀點5E：

同時接受硫唑嘌呤和抗TNF 制劑的年輕男性患者可以通過控制兩者聯用時間至2 年以下來降低肝脾T 細胞淋巴瘤發生風險（5級）。

3. 皮膚癌

觀點5F：

接受硫唑嘌呤治療的IBD 患者非黑色素瘤皮膚癌的發生風險增加（3級），撤除硫唑嘌呤后是否降低風險尚不明確（3級），此外，抗 TNF 制劑與非黑色素瘤皮膚癌發生關系亦不明確（3級）。

觀點5G：

接受抗TNF 制劑的IBD 患者皮膚惡性黑色素瘤的發生風險增加1.32 倍（2級），其發病似乎與硫唑嘌呤無關（3級）。

觀點5H：

一旦被診斷為IBD，患者應終身采取防曬措施（5級），并定期進行全身皮膚檢查（5級）。

既往有惡性腫瘤病史的IBD 患者的治療

觀點6A：

有惡性腫瘤病史的IBD 患者腫瘤復發或新發的風險較無腫瘤病史的IBD 患者增加2 倍，與其是否接受免疫抑制劑無關（2級）。

觀點6B：

內科醫生應當意識到免疫抑制劑潛在的致癌或繼發第二種惡性腫瘤的風險（3級）。

觀點6C：

免疫性疾病及IBD 患者的臨床前數據表明，抗TNF 制劑不會增加腫瘤復發或新發腫瘤風險（4級）。

觀點6D：

合并惡性腫瘤的所有IBD 患者均需要多學科合作，一般而言，在腫瘤治療結束前，應停止使用硫唑嘌呤、鈣調磷酸酶抑制劑及抗TNF 制劑（5級）。

觀點6E：

IBD 患者如出現鱗癌、浸潤性基底細胞癌及多發同時或異時病變時應停用硫唑嘌呤。對于散發性、非浸潤性基底細胞癌，而又無其他滿意的治療方案時，可繼續使用硫唑嘌呤（5 級）。

觀點6F：

對于有惡性腫瘤病史的活動性IBD 患者，可安全給予5- 氨基水楊酸制劑、營養治療及局部應用激素（3 級）。對于嚴重暴發者，可根據具體情況應用抗TNF 制劑、甲氨喋呤、短期全身激素和/ 或手術采取個體化治療措施（5 級）。

觀點6G：

根據移植術后患者的數據，IBD患者接受腫瘤相關治療后，應延遲恢復免疫抑制劑治療的時間，因其可能導致腫瘤復發（3 級），如果腫瘤發生風險介于中間或偏高時，可延緩至5 年后恢復（3 級）。

觀點6H：

少數證據表明，激素治療、化療導致的粘膜炎、免疫激活療法可能加重IBD 患者病情（4 級）。在診斷惡性腫瘤時處于活動期的患者，由腫瘤治療帶來的免疫抑制效應（盡管撤除治療 IBD 的免疫抑制劑）可誘導 IBD 炎癥緩解（4 級）。靶向抗癌藥對 IBD 的作用尚不明確（5 級）。