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胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)

導(dǎo)語

在全世界范圍內(nèi)，胃癌的發(fā)病率在下降，由1975年的世界第一位腫瘤下降為2008年的世界第四位腫瘤。但是，在我國，胃癌的發(fā)病率仍然在上升，它是我國的第二位腫瘤。2008年全球胃癌新發(fā)病例數(shù)989600例，我國新發(fā)病例數(shù)463000例，占其中的46.8%，我國胃癌的發(fā)病數(shù)與病死數(shù)均接近全球胃癌患者數(shù)的一半，而我國人口只占全世界的18.8%。

胃癌是一種嚴(yán)重的消耗性腫瘤，據(jù)中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國住院胃癌患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80.8%，在所有的惡性腫瘤中，營養(yǎng)不良發(fā)生率僅僅次于食管癌、胰腺癌，而居第三位，營養(yǎng)治療的重要性不言而喻，手術(shù)后飲食指導(dǎo)是營養(yǎng)治療的首要手段。

一、能量及營養(yǎng)素需求

胃癌患者的能量消耗高于其他腫瘤，其能量需求因而較其他腫瘤要高一些。《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》推薦：臥床胃癌患者30kcal/（kg?d)，非臥床患者為35kcal/（kg?d)。如果飲食攝入量少于需要量的60％，則需要人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)）。能量中50-70%來源于糖類，30-50%由脂類提供；蛋白質(zhì)需要量增加到1.2-1.8g（kg?d)（0.2-0.3g氮）；糖類通常需要通過攝入3-4g/（kg?d)來滿足需求，不低于2g/（kg?d)，總量以不少于100g為宜；脂類為1.5-2g/（kg?d)，但不超過2g/（kg?d)；同時確保每日攝入適量的礦物質(zhì)、維生素及免疫營養(yǎng)素。免疫營養(yǎng)是胃癌手術(shù)患者的一個優(yōu)先選擇。

二、飲食原則

胃癌患者手術(shù)后飲食指導(dǎo)原則可以概括為“少食多餐、細(xì)嚼慢咽、終身補(bǔ)充、保持體重 ”16個字。

1.      少食多餐：

生理情況下，胃的容量可以大到5000ml，因?yàn)槭中g(shù)切除了大部分、甚至全部胃，使進(jìn)食容受量比原來明顯減少。因此，只有增加餐數(shù)，才能彌補(bǔ)食量不足，滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。推薦每天5～6餐，甚至更多。

2.      細(xì)嚼慢咽：

通俗地說，胃是粉碎機(jī)研磨機(jī)和攪拌機(jī)，一方面將大小不等的食物研磨為0.1μm的食糜，另一方面將高滲透壓食物調(diào)和為等滲透壓食物，排入小腸。術(shù)后胃的這個功能受損，因此只能依靠充分咀嚼，用牙齒完成胃的研磨功能，依靠唾液實(shí)現(xiàn)胃液的調(diào)和作用。每口食物建議咀嚼25次以上，將食物盡可能地粉碎，同時使食物被唾液充分調(diào)和與消化。

3.      終身補(bǔ)充：

由于胃結(jié)構(gòu)與功能的受損，日常食物常常難以滿足患者的營養(yǎng)需求，《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》推薦：胃癌患者終身口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），即口服工業(yè)化腸內(nèi)營養(yǎng)劑（又稱為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，F(xiàn)SMP）來補(bǔ)充食物的不足，建議每天補(bǔ)充400kcal以上，在餐間補(bǔ)充FSMP，終身堅(jiān)持。

4.      保持體重：

胃癌手術(shù)后，100%患者伴有體重丟失，保持體重是飲食指導(dǎo)的首要目的。具體目標(biāo)是使體重不低于正常范圍的下限值，每2周定時（早晨起床排便后、空腹、穿單衣）稱重一次并記錄。體重下降首先提示營養(yǎng)不足，需要增加飲食。排除飲食因素后，任何不明原因的體重丟失>2%時，應(yīng)該及時回醫(yī)院復(fù)診，以排除腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

三、具體行動

1.      制定一份食物計劃表，將每天的食物分成5-6餐，以小分量的形式提供營養(yǎng)豐富的食物，患者更容易接受小分量的食物。

2.      在愉快的環(huán)境、與愉悅的對象、充足的時間享用制作精良、豐富多樣、美味可口的食物。

3.      蛋白質(zhì)要保質(zhì)保量，既要增加攝入量，又要講究質(zhì)量。蛋、乳、魚、肉、豆是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，應(yīng)該優(yōu)先選擇。總體上說，動物蛋白質(zhì)優(yōu)于植物蛋白質(zhì)，乳清蛋白優(yōu)于酪蛋白。要求葷素搭配（葷：素＝1/3：2/3），每天1～2個雞蛋，不主張全素食。

4.      增加水果蔬菜攝入量，蔬菜＋水果一共要求攝入5份（2兩蔬菜=1份，1個/只水果=1份），要求色彩繽紛，品種多樣。水果蔬菜生吃更好，少吃特別甜的水果。

5.      增加富含免疫營養(yǎng)素、抗氧化營養(yǎng)素的食物，如新鮮蔬菜（富含抗氧化營養(yǎng)素）、動物類食物（是精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的主要來源）、深海魚類（ω-3多不飽和脂肪酸的最佳來源），具體見表1，2。

6.      改變生活習(xí)慣：戒絕煙草，限制飲酒。如果飲酒，男性每天白酒不超過2兩，女性不超過1兩。不能以保健品代替食物或營養(yǎng)素。避免含糖飲品，避免過咸食物及鹽加工食物如腌肉、腌制蔬菜。

7.      堅(jiān)持隨訪，胃癌患者要特別重視醫(yī)院營養(yǎng)咨詢，至少每3月一次。有任何合并癥狀時，隨時回醫(yī)院復(fù)診。

四、預(yù)防、處理不適癥狀和并發(fā)癥

胃癌患者常常合并一些不適癥狀及并發(fā)癥，嚴(yán)重時會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，首先需要飲食調(diào)整，具體如下：

1.      飽脹感：

每餐7～8分飽最好，不必過多，也不能過少。避免難以消化的硬塊食物及排空緩慢的食物如糯米，減少產(chǎn)氣食物及飲品如牛奶、碳酸飲料。餐后適度運(yùn)動。

2.      食欲不振：

推薦每餐小份量攝食。充分利用患者具有食欲的時間段，食欲好時，盡可能多吃。必要時可以使用胃動力藥，甚至短期、小劑量使用激素。

3.      吞咽困難：

調(diào)整食物的質(zhì)地，通過小份量來緩解吞咽不適及避免疲勞。疲勞可以加重吞咽困難，增加誤吸風(fēng)險；確保用餐時的合適體位，從而方便食物蠕動。對液體吞咽困難時，建議攝入膠狀或乳脂類食物；相反，對固體吞咽困難時，可準(zhǔn)備質(zhì)地柔軟的食物。

4.      黏膜炎：

要求細(xì)嚼慢咽，選擇常溫食品；保持口腔衛(wèi)生；攝入柔軟、光滑或者搗碎的混合有水分或湯汁的食物；避免辛辣刺激及煎炸食物。同時改善食物風(fēng)味。

5.      傾倒綜合征：

是胃大部分切除術(shù)后，食物排空過快所產(chǎn)生的一些種綜合征。預(yù)防：

（1）減少每餐份量，

（2）避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食，

（3）推薦低碳水合物、高蛋白飲食，

（4）用餐時限制飲水喝湯，

（5）進(jìn)餐后平臥20分鐘，

（6）口服營養(yǎng)補(bǔ)充時用等能量密度（1kcal/ml）制劑，避免高能量密度制劑。